جراحی هموروئید معمولا زمانی وارد ذهن بیمار می شود که دیگر بواسیر از یک مشکل قابل چشم پوشی گذشته است؛ درد و خونریزی تکرار می شود، بیرون زدگی باقی می ماند یا ناراحتی آنقدر ادامه پیدا می کند که فرد نمی خواهد زندگی روزمره اش را با این وضعیت ادامه دهد. در این نقطه، مسئله فقط تحمل کردن علائم نیست؛ بیمار می خواهد بداند اگر قرار است جراحی انجام شود، چه مسیری پیش روی او قرار دارد. همین جا است که تفاوت میان شنیده های اطرافیان، تجربه بیماران دیگر و تصمیمی که متناسب با شرایط خود فرد گرفته می شود، اهمیت پیدا می کند. تصمیم برای عمل بواسیر یک انتخاب یکسان و از پیش تعیین شده برای همه بیماران نیست. نوع و وضعیت هموروئید، شرایط جسمی فرد و ارزیابی پزشک در تعیین اینکه جراحی چگونه و با چه روشی انجام شود، نقش دارند. به همین دلیل، آشنایی با روند واقعی جراحی هموروئید و دانستن اینکه پزشک پیش از انتخاب روش به چه نکاتی توجه می کند، می تواند بسیاری از ابهام هایی را که بیمار پیش از عمل دارد برطرف کند. در ادامه، جراحی هموروئید را از نگاه یک بیمار در آستانه عمل بررسی می کنیم؛ از زمان مطرح شدن جراحی تا روش های انجام آن و عواملی که در انتخاب تکنیک مناسب عمل بواسیر نقش دارند.
انواع روش های جراحی هموروئید یا بواسیر
روش انتخابی پزشک در جراحی هموروئید به این بستگی دارد که هموروئید داخلی است یا خارجی، چه میزان بیرون زدگی دارد و تا چه اندازه بافت هموروئیدی دچار تغییر شده است. به همین دلیل، روش‌هایی که با عنوان عمل هموروئید یا عمل بواسیر شناخته می شوند، از نظر نحوه انجام و میزان برداشت بافت تفاوت دارند.
بعضی تکنیک ها بافت هموروئیدی را خارج کرده، و برخی دیگر بدون برداشتن کامل آن، با کاهش جریان خون یا بالا کشیدن بافت بیرون زده، مشکل را اصلاح می کنند.
جراحی بواسیر با هموروئیدکتومی باز و بسته
هموروئیدکتومی (Hemorrhoidectomy) به معنای برداشتن مستقیم بافت هموروئیدی است و زمانی مطرح می شود که بافت اضافی قابل توجه باشد؛ به ویژه در هموروئیدهای داخلی و خارجی همراه با یکدیگر یا هموروئید داخلی با بیرون زدگی پیشرفته.
این روش از جراحی هموروئید، برخلاف تکنیک هایی که فقط بافت را بالا می کشند یا جریان خون آن را کاهش می دهند، برداشت مستقیم هموروئید را انجام می دهد.
در جریان عمل هموروئید، جراح ستون های هموروئیدی درگیر را مشخص می‌کند، بافت اضافی را از اطراف جدا و عروق مربوط به آن را کنترل می‌کند. در هموروئیدکتومی باز، زخم محل برداشت باز گذاشته می‌شود تا به تدریج ترمیم شود؛ این روش معمولا با نام میلگان مورگان (Milligan Morgan) شناخته می‌شود. در نوع بسته یا فرگوسن (Ferguson)، پس از برداشتن بافت، محل جراحی با بخیه بسته می‌شود.
تفاوت باز و بسته بیشتر به نحوه مدیریت زخم مربوط است، نه اینکه در یکی هموروئید برداشته شود و در دیگری نشود. بنابراین، انتخاب میان این دو روش بر اساس شرایط موضعی، میزان بافت درگیر و نظر جراح انجام می شود.
عمل هموروئید با استاپلر یا هموروئیدوپکسی (منگنه مقعدی)
در هموروئیدوپکسی با استاپلر (Stapled Hemorrhoidopexy)، قرار نیست مانند هموروئیدکتومی، توده های هموروئیدی به طور کامل بریده و خارج شوند. این روش بیشتر برای هموروئید داخلی همراه با بیرون زدگی طراحی شده است و با تغییر موقعیت بافت، آن را به سمت داخل و بالاتر از محل قبلی برمی گرداند.
برای انجام این عمل هموروئید، جراح دستگاه حلقوی مخصوصی را در کانال مقعد قرار می دهد. بخشی از مخاط و زیر مخاط (لایه های بافتی زیر پوشش داخلی روده) که بالاتر از خط دندانه ای قرار دارد، با دستگاه برداشته می شود و لبه های باقیمانده با ردیفی از منگنه ها به هم متصل می شوند. این کار باعث می شود بافت بیرون زده به سمت بالا کشیده شده و هم زمان بخشی از جریان خون ورودی به بالشتک های هموروئیدی نیز کاهش پیدا کند.
نکته مهم این است که استاپلر برای هموروئید خارجی کاربرد مستقیم ندارد؛ زیرا این تکنیک روی بافت داخلی کار می کند و توده خارجی را خارج نمی کند. بنابراین، در بیماری که بخش قابل توجهی از مشکل به هموروئید خارجی مربوط باشد، نمی‌توان آن را معادل هموروئیدکتومی در نظر گرفت.
جراحی هموروئید با روش بستن شریان هموروئیدی و ترمیم رکتو مقعدی
روش HAL RAR از دو بخش تشکیل می‌شود: بستن شریان های هموروئیدی و ترمیم یا بالا کشیدن بافت بیرون زده.
HAL به معنی بستن شریان های تغذیه‌کننده هموروئید است و RAR یا Recto Anal Repair به اصلاح پرولاپس (بیرون‌زدگی) بافت اشاره دارد. برخلاف هموروئیدکتومی، در این روش توده هموروئیدی مستقیما بریده و خارج نمی شود.
در جراحی هموروئید به روش HAL RAR، یک وسیله مخصوص وارد کانال مقعد می شود و با کمک داپلر (ابزار تشخیص جریان خون)، محل شریان هایی که به بافت هموروئیدی خون می‌رسانند مشخص می شود. جراح سپس این عروق را با بخیه می بندد تا جریان خون ورودی کاهش پیدا کند. اگر هموروئید همراه با بیرون زدگی باشد، مرحله RAR انجام می شود؛ در این مرحله از عمل بواسیر، با بخیه های مخصوص، مخاط و بافت پایین افتاده به سمت بالا جمع شده و در موقعیت مناسب تری ثابت می شود.
در نتیجه، ساختار طبیعی بافت بیشتر حفظ می شود و تمرکز روش بر کاهش خون رسانی و اصلاح بیرون زدگی است، نه برداشت وسیع بافت.
این تکنیک بیشتر در عمل هموروئید داخلی مورد توجه قرار می گیرد و میزان بیرون زدگی در تصمیم گیری برای استفاده از آن اهمیت دارد.
اسکلروتراپی (تزریق)
این روش بیشتر در هموروئیدهای داخلی با درجات پایین تر، به خصوص درجات ۱ و ۲، کاربرد دارد.
در این تکنیک، پزشک ماده اسکلروزان (ماده‌ای که باعث ایجاد اسکار یا بافت فیبروزی می‌شود) را داخل بافت هموروئیدی تزریق می کند. این ماده با ایجاد یک واکنش کنترل شده در محل، باعث شکل گیری بافت فیبروزی می شود؛ در نتیجه، رگ های موجود در بافت کمتر فعال شده و خود هموروئید به تدریج کوچک تر می شود. به زبان ساده، در جراحی هموروئید با تزریق چیزی از بافت مانند هموروئیدکتومی بریده نمی شود، بلکه با تزریق هدفمند، بافت هموروئیدی جمع تر می شود.
اسکلروتراپی برای هر نوع هموروئیدی مناسب نیست و در مواردی که بیرون زدگی قابل توجه یا هموروئید پیشرفته وجود دارد، نمی توان آن را جایگزین روش های برداشت یا اصلاح پرولاپس دانست. همچنین ممکن است برای کنترل کامل مشکل، بیش از یک جلسه مورد نیاز باشد.
جراحی لیزری هموروئید
جراحی لیزری هموروئید یک عنوان کلی برای چند روش متفاوت است و همه آن ها به یک شکل انجام نمی شوند. تفاوت اصلی در این است که در بعضی روش ها بافت هموروئیدی برداشته نمی شود و هدف، کوچک شدن و جمع شدن آن است؛ در برخی دیگر، بافت هموروئیدی مستقیما برداشته می‌شود.
لیزر هموروئیدوپلاستی
در لیزر هموروئیدوپلاستی (Laser Hemorrhoidoplasty یا LHP)، بافت هموروئیدی به طور مستقیم برداشته نمی شود.
فیبر ظریف لیزر از طریق یک مسیر کوچک وارد بافت می شود و انرژی لیزر در لایه زیر مخاطی (بافت زیر پوشش داخلی) آزاد می شود. حرارت ایجاد شده باعث جمع شدن بافت و شکل‌گیری فیبروز (سفت و کوچک شدن تدریجی بافت) می شود و در ادامه حجم هموروئید کاهش پیدا می کند. این روش بیشتر برای هموروئیدهای داخلی علامت دار، به ویژه درجات ۲ و ۳، مورد استفاده قرار می گیرد.
انعقاد با اشعه مادون قرمز
IRC مخفف Infrared Coagulation و به معنی انعقاد با اشعه مادون قرمز است. در این روش، برخلاف هموروئیدکتومی، هیچ بخشی از بافت هموروئیدی بریده و خارج نمی شود.
پزشک انرژی مادون قرمز را با پروب مخصوص روی قسمت پایه هموروئید داخلی اعمال می کند؛ این انرژی باعث انعقاد بافت و ایجاد فیبروز می‌شود و هموروئید به مرور کوچک تر می شود. IRC بیشتر برای هموروئیدهای داخلی درجه ۱ و ۲ و در برخی موارد درجه ۳ کاربرد دارد.
هموروئیدکتومی با لیزر پرتوان
در هموروئیدکتومی با لیزر پرتوان، برخلاف LHP و IRC، هدف برداشتن مستقیم بافت هموروئیدی است. جراح می تواند با استفاده از لیزر، بافت هموروئیدی داخلی یا خارجی را برش داده و خارج کند و هم زمان عروق کوچک ناحیه را نیز کنترل کند. یکی از لیزرهای مورد استفاده در این نوع جراحی، لیزر CO2 است.
از مزایایی که برای روش‌های هموروئیدکتومی با لیزر گزارش شده است، برش دقیق، کنترل بهتر خونریزی حین عمل و کاهش آسیب به بافت های اطراف است. در برخی مطالعات، استفاده از تکنیک های لیزری با درد و خونریزی کمتر و بازگشت سریع تر به فعالیت‌های روزمره همراه بوده است؛ با این حال، میزان درد و دوره نقاهت به نوع روش و وسعت جراحی بستگی دارد.
عمل هموروئید برای چه افرادی مطرح می شود؟
به طور معمول، زمانی که هموروئید پیشرفته باشد، بافت هموروئیدی به شکل قابل توجهی بیرون بزند یا هموروئید داخلی و خارجی به صورت هم زمان درگیر باشند، پزشک جراحی هموروئید را در میان گزینه های درمانی قرار می دهد.
هموروئید داخلی درجه ۳ و ۴
یکی از مهم ترین شرایطی که عمل بواسیر در آن مطرح می شود، هموروئید داخلی درجه ۳ و ۴ است. در درجه ۳، بافت هموروئیدی هنگام دفع یا زور زدن از مقعد خارج می شود و برای برگشتن به داخل به فشار دست نیاز دارد. در درجه ۴، بافت بیرون زده به طور مداوم خارج از مقعد باقی می ماند و دیگر با دست نیز به داخل برنمی گردد.
هموروئید داخلی و خارجی به صورت هم زمان
گاهی مشکل فقط به هموروئید داخلی محدود نیست و هموروئید خارجی نیز درگیر است. در بیماران دارای هموروئید داخلی و خارجی علامت دار، به ویژه در درجات ۳ و ۴، جراحی هموروئید می تواند بیشتر مطرح شود؛ زیرا لازم است وضعیت هر دو بخش در زمان تصمیم گیری در نظر گرفته شود. در چنین شرایطی، یک روش که فقط روی بافت داخلی اثر می گذارد، لزوما برای کل مشکل کافی نیست.
افرادی که درمان های قبلی برایشان کافی نبوده است
اگر هموروئید با وجود انجام درمان های مناسب همچنان علامت دار بماند، دوباره عود کند یا به اندازه ای پیشرفته باشد که این روش ها پاسخ کافی ندهند، عمل هموروئید مورد بررسی قرار می گیرد. در واقع، پاسخ ندادن به درمان های قبلی یکی از عواملی است که می تواند مسیر درمان را به سمت جراحی تغییر دهد.
هموروئید خارجی قابل توجه
در هموروئید خارجی، به ویژه زمانی که بافت خارجی بزرگ و علامت دار باشد، جراحی هموروئید مطرح می شود. راهنمای انجمن جراحان کولون و رکتوم آمریکا، هموروئید خارجی علامت دار را از شرایطی می داند که در برخی بیماران می توان هموروئیدکتومی (برداشت جراحی بافت هموروئیدی) را برای آن در نظر گرفت.
در هموروئید خارجی ترومبوزه (ایجاد لخته خون داخل هموروئید خارجی)، همه بیماران نیازمند جراحی نیستند. با این حال، اگر درد شدید باشد و بیمار در مراحل ابتدایی ایجاد لخته مراجعه کند، برداشتن لخته و بافت هموروئیدی می تواند در بعضی شرایط مورد بررسی قرار گیرد.
بیرون‌زدگی مداوم یا قابل توجه هموروئید
وقتی بافت هموروئیدی مرتب از مقعد بیرون می زند یا برای برگرداندن آن به داخل نیاز به دخالت دستی وجود دارد، پزشک باید میزان پرولاپس (بیرون زدگی بافت) را دقیق ارزیابی کند. چنین وضعیتی می تواند با هموروئید داخلی پیشرفته همراه باشد و در برخی بیماران، تصمیم گیری برای جراحی هموروئید را مطرح کند. تشخیص درجه هموروئید با معاینه انجام می شود و صرف مشاهده توده توسط بیمار برای تعیین شدت بیماری کافی نیست.
